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高額療養費制度

高額療養費制度って、どんな制度?

高額療養費制度とは、病院や薬局の窓口で1ヵ月間に支払った額(自己負担額 )が、一定の金額
自己負担限度額 )を超えた場合に、本人の申請により超えた分の金額が、加入している医療保険から
払い戻される制度です。
※1日〜末日

この制度を使うと、医療費として支払う金額を、自己負担限度額までにおさえることができます。

高額療養費制度って、どんな制度

ポイント

  • 保険適用となる医療費(医療機関や薬局の窓口で支払った額)が対象となります。
  • 入院時の食費や差額ベッド代、先進医療にかかる費用などは対象になりません。

高額療養費制度を利用すると、毎月の支払上限額(自己負担限度額)はどのくらい?

年齢や所得によって、自己負担限度額が異なります

70歳未満

年収約1,160万円以上…健保:標準報酬月額1)83万円以上/国保:旧ただし書き所得2)901万円超

年収約770万〜1,160万円…健保:標準報酬月額53万〜79万円/国保:旧ただし書き所得600万〜901万円

年収約370万〜770万円…健保:標準報酬月額28万〜50万円/国保:旧ただし書き所得210万〜600万円

年収約370万円以下…健保:標準報酬月額26万円以下/国保:旧ただし書き所得210万円以下

70歳以上

年収約1,160万円以上…標準報酬月額83万円以上/課税所得690万円以上

年収約770万〜1,160万円…標準報酬月額53万円以上/課税所得380万円以上

年収約370万〜770万円…標準報酬月額28万円以上/課税所得145万円以上

年収約156万〜370万円…標準報酬月額26万円以下/課税所得145万円未満など3)

同じ月の複数の医療機関における自己負担額 (院外処方代を含む)は合算でき(70歳未満は21,000円以上であることが必要)、その合計額が自己負担限度額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

※直近の12ヵ月間に、すでに3回以上の高額療養費の支給を受けている場合、4回目から多数回該当となり、その月の自己負担限度額が下がります。

1) 健康保険に加入している方(被保険者)の給与などの報酬の月額を区切りのよい幅で区分した額(加入している健康保険組合または協会けんぽ都道府県支部・年金事務所で確認できます)

2) 国民健康保険に加入している方(世帯内の全加入者)の前年の総所得金額(収入から給与所得控除、公的年金等控除、必要な経費を差し引いたもの)および山林所得額ならびに株式・長期(短期)譲渡所得金額等の合計から基礎控除(33万円)を差し引いた金額の合計額(市区町村役場で確認できます)

3) 世帯収入の合計額が520万円未満(1人世帯の場合は383万円未満)の場合や、旧ただし書き所得の合計額が210万円以下の場合も含みます

高額療養費制度は、どのように利用する?

高額療養費制度の利用には、支給されるタイミングや手続きの違いによって、2つの方法があります。

方法1

限度額適用認定証を提示して、医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにする。下記方法1参照

方法2

自己負担限度額を超えた分をあとで払い戻してもらう。下記方法2参照

高額療養費制度は、どのように利用する?

方法1

限度額適用認定証を提示して、医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにする。

あらかじめ限度額適用認定証を作っておけば、一度にたくさんの現金を用意する必要がなくなります

対象者

  • 70歳未満の方が対象です。
  • 70歳以上の方で市区町村民税非課税、年収約370万円〜1,160万円の方が対象です。

対象期間

  • 申請した月から利用できます。高額な医療費が予測される場合は事前に申請しておきましょう。
  • 有効期限があります(最長で1年)。継続して利用する場合は、忘れずに更新手続きを行いましょう。

申請方法・利用方法

  1. 加入している医療保険の窓口4)に申請します。
  2. 交付された限度額適用認定証を、病院や薬局の窓口で提示してください。

注意事項

  • 医療機関への支払い済み領収書を保管しておきましょう。
  • 限度額適用認定証の交付を受けても、払い戻し申請(方法2)が必要な場合がありますのでご注意ください。
  • 院外薬局でお薬を受け取った場合(病院と薬局のそれぞれで自己負担額を支払った場合)
  • 複数の医療機関を受診した場合
  • 世帯合算をする場合(「世帯合算」参照) など

4) 国民健康保険は市区町村役場の国保担当窓口、全国健康保険協会は協会の各都道府県支部窓口、健康保険組合は会社など健康保険組合の窓口で申請してください。

方法2

自己負担限度額を超えた分をあとで払い戻してもらう。

あらかじめ申請していなくても、診療を受けたあとに払い戻しが受けられます

対象者

  • すべての高額療養費制度に該当する方が対象です。

対象期間

  • 月をまたいで合算することはできません。
  • 申請期限は診療を受けた月の翌月の初日から2年以内です。

申請方法・利用方法

  • 加入している医療保険の窓口4)に高額療養費の支給申請書を提出してください。

注意事項

  • 払い戻しは申請から2〜3ヵ月後になります。
  • 加入している医療保険によっては、手続きが不要の場合もあります。
  • 病院などの領収書が必要になる場合もあるので、保管しておいてください。

4) 国民健康保険は市区町村役場の国保担当窓口、全国健康保険協会は協会の各都道府県支部窓口、健康保険組合は会社など健康保険組合の窓口で申請してください。

5) 高額療養費の支給を受ける権利は、診療を受けた月の翌月の初日から2年でなくなります。したがって、この2年以内であれば、過去にさかのぼって支給申請することができます。

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